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2019年2月28日，国家医疗保障局发布了《2018年医疗保障事业发展统计快报》，快报中显示，医保累计结存已达23234亿元；而去年人力资源和社会保障部发布的《2017 年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》中则显示医保累计结存19386万元。据此计算，2018年医保结存较2017年增长了3848亿元，增幅高达19.8%。
医保结余已突破2万亿元，这不是一个小数目。但在2018年，医保局出台了多项控费措施，对行业震动最大的莫过于2018年12月6日揭晓的4+7城市药品集中采购结果。于是，很多人就有疑问：为何在医保结余规模如此庞大之时，医保局仍然想方设法控制开支？
原因一：医保支出增速快
2018年医保支出为17608亿元，2017年则为14422亿元，据此计算，2018年医保支出增长了3186亿元，增长率为22.1%。虽然在绝对金额上，医保支出的增长不及医保结余，但增长率上前者超过了后者。
对比历年的医保结余和支出数据，可以发现，医保的管理机构将医保结余的可用年数（医保结余/当年医保支出）控制在1.3以上：
对比医保收入和支出的增速，也可以发现，医保的管理机构尽量让支出增速不高于收入增速：
虽然我们并不知道医保的管理机构以具体哪个指标出发去维持医保的收支平衡且有结余，但这些数据清晰地显示出以收定支、确保结余、能抗风险不穿底的管理原则。
原因二：财政补贴压力大
目前国内医保分为两类，一类是职工医保，另一类是居民医保。
职工医保由职工的就业单位及职工本人共同缴纳，各地费率略有不同，但就业单位及职工合计缴纳的比例大多居于员工税前月薪的10%至12%之间，这一比例很高，因此，职工医保的支出基本可由保费收入及职工医保结余产生的利息来覆盖，对财政补贴的依赖较少。根据财政部《关于2017年全国社会保险基金决算的说明》，2017年职工医保的收入为12134.65亿元，其中基本医疗保险费收入11224.43亿元，财政补贴收入103.53亿元；支出9298.36亿元。但职工医保的覆盖面较窄，2018年的参保人数仅为3.17亿人。
备注：财政部历年来《全国社会保险基金决算的说明》中，2009年至2013年的财政补贴数据并未公布，因此下图中显示为零：
居民医保包括城乡居民医保和新农合。2018年的参保人数为10.27亿人，覆盖大多数国民。不过，根据财政部《关于2017年全国社会保险基金决算的说明》，2017年居民医保的支出为6121.16亿元，远远低于职工医保。另外，居民医保的收入极大地依赖财政补贴。2017年居民医保收入6838.33亿元，其中缴费收入1812.72亿元，财政补贴收入4918.68亿元，也即收入中的71.9%来自财政补贴。
备注：2014年以前的《全国社会保险基金决算的说明》中并未说明居民医保收入中具体的财政补贴收入数字，但考虑到后续年份的其他收入较低，因此计算时假设除个人缴费收入外的收入均为财政补贴。如下图所示：
由于财政补贴金额并不总是公布，为估算整个基本医疗保险（即职工医保加居民医保）中的财政补贴金额，简单假设医保结余的年利息收益率为4%，且假设总收入减去职工医保的保费收入、居民医保的缴费收入及医保结余的利息收入后，剩下的部分皆为财政补贴，则计算结果如下图所示：
备注：根据历年来财政部《全国社会保险基金决算的说明》的数据计算，原始数据与医保局《医疗保障事业发展统计快报》略有差异。
原因三：为医改留出空间
2019年2月24日央视《焦点访谈》栏目播出了一期节目《辅助用药：从滥用到规矩用》，其内容主要是讲诉“辅助用药的乱用甚至是滥用，加重了患者负担，也增加了医保开支”、“成为过度用药和利益输送的重灾区”，以安徽省卫计委控制辅助用药的使用作为正面案例，且引述了官员的话“挤掉了这一部分的费用”、“这种费用腾出来的空间，用于调整医疗服务价格，用于薪酬制度的改革”，并在节目最后提到“一份全国性的辅助用药目录呼之欲出”。
对医务人员的劳动服务的定价过低，甚至沿用十多年前的医疗服务价格，以至于医务人员必须通过药品才能获得合理的报酬，即所谓“以药养医”，这是国内医疗体系的痼疾。这不仅制造了大量的“灰色地带”，也带来了高昂却不必要的摩擦成本。
从这期《焦点访谈》中卫健委官员的思路看，未来医改的方向可能是提高医疗服务的价格、提升医务人员的薪酬，从而让医务人员的合理报酬可以直接通过薪酬来实现，同时，消除高昂的摩擦成本后，用药将更加合理，药价也将更加低廉。
实际上，2018年卫健委和医保局对辅助用药的控费收效显著。根据某上市公司公告中引述的IQVIA数据，截至2018年11月份，大医院医药市场同比增长了3.3%，但辅助用药下降了7.4%，而治疗性用药增长了11.0%，对照非常显著。
在对辅助用药的控费取得了显著成效后，2018年12月份，医保局通过“4+7集采”，大幅降低了部分治疗性用药的价格，消除了这些品种高昂的摩擦成本。如果未来“集采”模式被推广，那么这将为医疗服务价格改革留下了巨大的操作空间，“以药养医”的时代或将终结。
原因四：人口结构变化带来的压力
上述三点皆为短期因素，但人口结构的变化则是长变量。
我们的邻国日本的统计数据完善，可供参考。根据日本厚生劳动省每年发布的《国民医疗费》报告中的数据可以计算出65岁及以上人士与65岁以下人士的人均医疗费的对比，大体上前者是后者的4倍左右。
而根据2016年的《国民医疗费》报告，各年龄层次的人均医疗费分布如下图所示：
那么，假设国内各年龄层次的人均医疗费分布状态与日本相同，那么未来对医保会有多大的压力？
对长期人口结构的预测涉及到诸多变量，相对复杂，在这里采用联合国对中国人口预测的中值数据。不过在这里必须指出，部分学者，如易富贤博士，对联合国的预测有不同意见，认为联合国的预测过于乐观。
下面的这组图中，第一张图是2010年人口普查的实际数据，后续的图均为预测，横轴单位是万人。
以2010年为基数，假设除人口数和年龄结构外的其他参数均不变化（药价不上涨、用药结构不变化等等），计算未来国民医疗费相对2010年的倍数，如下图所示：
同时，还必须考虑到，未来15至65岁的劳动人口的数量和占比均会下降。这对职工医保的影响巨大，因为这会令缴纳保费者减少，而使用医保者增加。
因此，从长期看，为了保证在对国民的“全覆盖”下，医保仍能为较高质量的医疗服务和药品提供支付保障，控费将始终处于进行时。
而对于医药行业来说，医保局对药品的合理使用、合理价格的持续关注将会导致药品市场发生翻天覆地的变化，未来中国医药市场的状态也将日益趋同于海外成熟市场。
参考资料：
财政部：全国社会保险基金决算的说明
医保局：医疗保障事业发展统计快报
人社部：人力资源和社会保障事业发展统计公报
厚生劳动省：国民医疗费的概况
中央电视台焦点访谈：辅助用药：从滥用到规矩用
联合国：World Population Prospects
BeiGene, Ltd.: 2019年2月27日Form 8-K公告
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